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INFORMAR UN SINIESTRO

El presente formulario es solamente para informar a su productor de seguros. Cada asegurado deberá informar a su aseguradora dentro de las 72 hs. corridas la ocurrencia de un accidente, llamando al 0-810-222-8887 o 0-810-444-0100
*Los campos marcados en rojo son obligatorios o el formulario le dará error
* Dirigido a:
Póliza Número
   
1.- DATOS DEL ASEGURADO
* Nombre y Apellido o
Razón Social:  
* E-mail:

Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

DDN y Teléfono

Tipo y Nº Documento:

 

 
2.- DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Marca:  
Modelo:

Dominio (Patente)

Año

Color

Número de Motor: 

Número de Chasis

Uso del Vehículo: 
Particular
Comercial
Carga
Transporte Público
Taxi o Remis
Servicio de Urgencia
Fuerzas de Seguridad 
Cobertura Afectada
Robo Parcial
Robo Total
Incendio Parcial
Incendio Total
Daño Parcial
Daño Total
Detalle los Daños del Vehículo:
 
3.- FECHA DEL SINIESTRO
Fecha: 

Estado del Tiempo
Diurno
Nocturno
Seco
Lluviosoo
Niebla
Granizo
Nieve
 
4.- LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad

Provincia: 

País: 

Calle, Altura, Intersección: 

Ruta Número:

  Km  

Cruce Señalizado:
SI NO
Cruce Tren:
SI NO
Está Señalizado:
SI NO
Tiene Barrera:
SI NO
Estado de la Barrera

Semáforo:
SI NO
Funciona:
SI NO Intermitente
Color

Tipo de Calzada

Estado de la Calzada

 
5.- CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de accidente
Frontal Inmersión
Posterior Incendio
Lateral Explosión
En Cadena Daño c/Carga
Vuelco Desplazamiento
       
En Autopista En Pendiente
En Calle En Túnel
En Avenida Sobre puente
En Curva    
 Otro: 
Colisión con:
Peatón Vehículo
Edificio Columna
Animal Transporte Público
Otro: 
Detalles del Siniestro  
   
6.- DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO
Nombre y Apellido:
Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

Estado Civil: 

Fecha de Nacimiento: 

Examen de alcoholemia:
SI NO Se negó
Conductor habitual del vehículo:
SI NO
Registro Nº:

Categoría:

Expedido por:

Vencimiento:

Relación con el Asegurado:

   
7.- DETALLE DEL TERCERO Y OTRO VEHÍCULO
Propietario:
Parentesco con el socio

Género:
Tipo y Nº Documento:

 

Fecha de Nacimiento: 

DDN y Teléfono

Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

   
Marca:  
Modelo:

Dominio (Patente)

Año

Asegurado en

Número de Motor: 

Número de Chasis

Uso del Vehículo: 
Particular
Comercial
Carga
Transporte Público
Taxi o Remis
Servicio de Urgencia
Fuerzas de Seguridad 
Detalle de los Daños del Vehículo del tercero:
Examen de alcoholemia:
SI NO Se negó
El Conductor es el Propietario:
SI NO
   
Conductor de la Unidad (I)
Nombre del Conductor:
Tipo y Nº Documento:

 

Género:
Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

Estado Civil: 

Fecha de Nacimiento: 

DDN y Teléfono

Conductor habitual del vehículo:
SI NO
Registro Nº:

Vencimiento:

   
Existe Otra Unidad Involucrada?
SI NO
Nota: En caso de que haya más unidades involucradas, al finalizar este envío, haga otro completando solo los puntos:
1.- DATOS DEL ASEGURADO marcados en rojo
7.- DETALLE DEL TERCERO Y OTRO VEHÍCULO
   
   
8.- DAÑOS MATERIALES A COSAS
Propietario:
Parentesco con el socio

Género:
Tipo y Nº Documento:

 

DDN y Teléfono

Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

Detalle de los Daños:
   
9.- LESIONES A TERCEROS
Hubo lesionados?
SI NO
Nombre y Apellido:
Género:
Tipo y Nº Documento:

 

DDN y Teléfono

Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

Estado Civil: 

Fecha de Nacimiento: 

Relación con el Asegurado:
Conductor otro vehículo
Peatón
Pasajero Vehículo Asegurado
Pasajero de Otro Vehículo
Tipo de Lesiones:
Leves
Graves con Internación
Mortal
Examen de alcoholemia:
SI NO Se negó
Centro Asistencial

Existe una segunda persona lesionada en el siniestro?
SI NO
Nota: En caso de que haya más personas lesionadas en el siniestro, al finalizar este envío, haga otro completando solo los puntos:
1.- DATOS DEL ASEGURADO marcados en rojo
9.- LESIONES A TERCEROS
 
10.- TESTIGOS
Hay testigos?
SI NO
TESTIGO 1
Nombre y Apellido:
Parentesco con el socio

Género:
Tipo y Nº Documento:

 

DDN y Teléfono

Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

   
TESTIGO 2
Nombre y Apellido:
Parentesco con el socio

Género:
Tipo y Nº Documento:

 

DDN y Teléfono

Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

   
Existen más testigos?
SI NO
Nota: En caso de que haya más personas lesionadas en el siniestro, al finalizar este envío, haga otro completando solo los puntos:
1.- DATOS DEL ASEGURADO marcados en rojo
10
- TESTIGOS
   
11.- DATOS DEL DENUNCIANTE
Es el Conductor o Asegurado?
SI NO
Nombre y Apellido:
Género:
Tipo y Nº Documento:

 

DDN y Teléfono

Domicilio: 

CP y Localidad

 

Provincia: 

País: 

   
12.- Los datos adjuntos solo es un anticipo de siniestro, lo cual para completar con el trámite ante la Aseguradora deberá imprimir, completar y firmar el Formulario de "DENUNCIA DE SINIESTRO AUTOMOTORES" y enviarlo a la aseguradora o a su "Productor de Seguros" junto a la fotocopia de la Tarjeta Verde, Registro del conductor de la unidad asegurada y fotos de la Unidad Asegurada siniestrada
Lugar

Fecha

Hora

 
Si Ud. tiene fotos digitales del siniestro envíelas
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Foto 4
Foto 5
Nota: En caso de que haya más FOTOGRAFÍAS que desea enviar, al finalizar este envío, haga otro completando solo los puntos:
1.- DATOS DEL ASEGURADO marcados en rojo
12.- Las fotos faltantes
   
Ampliación o comentario que desee agregar para su Productor de Seguros: 
   
ATENCIÓN:  Si envía fotos, el tiempo de envío del formulario será proporcional al peso de todas las imágenes y acorde a la velocidad de su conexión. Oprima UNA VEZ el botón "Enviar Datos a su Productor" y TENGA PACIENCIA. Al finalizar recibirá una pantalla de confirmación si su envío fue satisfactorio.


  


 

 
 


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